干货！老年房颤患者室率和节律控制的药物治疗
房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，治疗主要包括室率与节律控制(药物及非药物)及抗栓治疗，其中室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程。
以下主要介绍《老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议(2016)》中室率和节律控制的药物治疗内容。
慢室率房颤(心室率＜60次／min)
房颤合并慢室率患者有症状时，非紧急情况可口服缓释茶碱治疗。紧急情况下可给阿托品0.5～1.0 mg静脉注射，或异丙肾上腺素(急性冠状动脉综合征患者禁用)1 mg溶于5％葡萄糖溶液500 ml缓慢静滴，同时准备安装临时起搏器。
快室率房颤(心室率>100次／min)
除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外，其他类型房颤的室率与节律控制药物治疗如下。
室率控制 症状轻微的老年房颤患者首选室率控制，常用的室率控制药物有β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(NDHP-CCB)、洋地黄类药物及胺碘酮等，见表7。
β-受体阻滞剂是无禁忌证患者的首选药物，也是心力衰竭、冠心病和高血压等疾病控制心室率的一线治疗用药；NDHB-CCB是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首选；洋地黄类适用于心力衰竭或低血压的患者；胺碘酮可用于合并左心功能不全患者的室率控制，长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效时。静脉给药用于急性期室率控制，给药后多需口服药物长期维持。控制心室率的药物在老年房颤患者中容易引起心动过缓和房室阻滞，用药剂量须个体化以避免不良反应发生。
老年房颤急性期心室率控制的建议 (1)目标心室率<110次／min，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制，将室率目标下调至80～100次／min。
(2)无预激综合征的房颤患者：无应用β-受体阻滞剂或NDHP-CCB禁忌时，可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫䓬控制心室率；房颤伴心力衰竭或左室功能下降的患者，可静脉注射毛花苷C或胺碘酮控制心室率；失代偿性心力衰竭患者慎用β-受体阻滞剂；有心力衰竭的房颤患者不主张应用NDHP-CCB。
(3)预激综合征并房颤患者心室率控制可选普罗帕酮；β-受体阻滞剂、洋地黄、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂可加重快心室率反应，甚或诱发室颤，不建议使用。
老年房颤长期心室率控制的建议 (1)β-受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选。
(2)合并心力衰竭的患者可服用地高辛及β-受体阻滞剂。
(3)室率控制不满意的患者可用地高辛与β-受体阻滞剂／NDHP-CCB联合治疗；用药剂量根据室率逐渐调整，联合药物治疗期间建议监测室率、血压及心功能变化。
(4)地高辛不单独用于非心力衰竭阵发性房颤患者的室率控制。
(5)胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌时。
节律控制—快速房颤的药物复律 新发房颤(＜48 h)的转复流程详见图1。对心室率过快致心力衰竭加重、心绞痛加重或血流动力学不稳定的患者需尽快电复律；持续数周的房颤患者在室率控制后仍有症状、心室率不易控制、年轻患者、心动过速相关心肌病、初发房颤、急性疾病或一过性诱因导致的房颤等情况或者患者期望转复窦性心律者可考虑复律治疗；复律时应进行充分的心室率控制以确保房颤复发时的心室率控制。鉴于房颤很容易复发，因此在复律治疗前应仔细评估转复窦性心律及长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比。药物复律的成功率低于电复律，优点是不需要镇静治疗。常用的房颤复律药物有胺碘酮、普罗帕酮和伊布列特，见表8。
老年快速房颤药物转复建议 (1)转复前血电解质和QTc间期必须在正常范围，转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常如室性期前收缩、室性心动过速、窦性心律停搏或房室结阻滞等。
(2)无器质性心脏病的房颤患者可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复。
(3)器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复。
(4)器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心力衰竭时还可用伊布利特转复。
(5)伴有预激综合征的房颤患者，目前尚无安全有效终止这类心律失常的药物。血流动力学不稳定患者应首选同步电复律，稳定血流动力学可静脉使用普罗帕酮、伊布利特转律或控制心室率。对于预激综合征伴房颤患者，静脉应用胺碘酮可加速心室率导致室颤，故不建议使用。
节律控制—维持窦律的长期治疗 长期维持窦律的主要目的是为缓解房颤相关症状，减慢病程进展。国内常用的维持窦律药物有β-受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮及索他洛尔、决奈达隆和多非利特。此外，有研究显示中药参松养心胶囊和稳心颗粒对维持窦律有一定效果，见表9。
维持窦律的药物长期治疗建议 (1)房颤发作减少即为治疗有效；药物安全性比有效性更重要，需要关注抗心律失常药物的促心律失常作用。
(2)症状不明显或控制室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物，转为永久性房颤后建议停用节律控制药物。
(3) β-受体阻滞剂维持窦律的疗效弱于Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药，但长期应用不良反应明显少于后者；β-受体阻滞剂是心力衰竭、冠心病和高血压的一线用药，并存房颤的患者可优先选用。
(4)普罗帕酮能有效预防房颤复发，增加剂量维持窦律的作用更佳，但不良反应也较多；应用普罗帕酮预防阵发性房颤或房扑时，可增加房室结1：1下传的可能性，此时可联用β-受体阻滞裁或NDHP-CCB等抑制房室结内传导药物；普罗帕酮不应用于缺血性心脏病、心功能下降和明显左心室肥厚等器质性心脏病患者。
(5)胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效，对伴有明显左心室肥大、心力衰竭、冠心病的患者，胺碘酮为首选药物，其致心律失常的风险较低；但因其心外不良反应发生较多，在很多情况下将其列为二线用药。
(6)索他洛尔转复房颤的疗效差，预防房颤复发的作用与普罗帕酮相当，对合并哮喘、心力衰竭、肾功能不良或QT间期延长的患者应避免使用。
(7)多非利特是强效的选择性Ikr抑制剂，用药后扭转型室速的发生率约0.8％，大多发生在用药前3d之内，因此初始治疗或剂量增加时患者应住院治疗，进行心电监测，根据QT间期延长的情况和肾功能调整用药，不增加心力衰竭和心梗后患者的病死率，但不推荐应用于左室肥厚的患者。
(8)决奈达隆是不合碘的部分胺碘酮，能改善心血管疾病病死率，尤其是对75岁以上的阵发或持续性房颤患者；但不能应用于纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ～Ⅳ级或4周内发作失代偿心力衰竭的房颤患者；对永久性房颤患者，其增加脑卒中、心血管死亡和住院的联合终点，故不用于未恢复窦律的患者；同样也能延长QT间期，但发生尖端扭转室速的风险非常低。应由专科医生使用并监护，如果房颤复发应考虑停药，应用过程中应定期监测肺、肝功能和心律，开始使用数周内更应密切监测肝功能。
以上内容摘自：中华医学会老年医学分会,中华老年医学杂志编辑委员会.老年人非瓣膜性心房颤动诊治中国专家建议（2016）.中华老年医学杂志.2016,35(9):915-928.
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